domingo, 5 de noviembre de 2017

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domingo, 29 de octubre de 2017

La duda si un paciente cardíaco"resistirá" o no la anestesia: método sencillo para disiparla


Viene del post anterior... Paciente que definitivamente no "resistirá" una anestesia

Una vez más vamos a recapitular: En posts anteriores señalamos que pacientes cardíacos en clase funcional NYHA IV (jadeo, agitación aún en reposo) y/o con un marcador clínico de riesgo MAYOR (infarto de miocardio reciente, falla cardíaca compensada, arritmias significativas), no podían definitivamente ser programados para cirugía electiva pues, hablando en lenguaje chabacano, su condición no les permitiría resistir la anestesia.

Ahora, estimado visitante, la verdad es que no hace falta ser médico para darse uno cuenta de que pacientes que se ahogan echados en su cama, o que están sufriendo un infarto al corazón, no van a resistir una anestesia. La cuestión aquí son los pacientes cardíacos en estado "no tan delicado", o sea, en clase funcional NYHA III y/o con un marcador clínico de riesgo INTERMEDIO.

Una decisión trascendental, como la de si puede programarse o no para cirugía electiva un paciente cardíaco "no tan delicado", no puede ser tomada "al ojo" o "deshojando margaritas", sino con fundamento. Aquí entonces entra a tallar otro factor, la estratificación de acuerdo a procedimientos quirúrgicos.

Cuadro 1: Clasificación de las cirugías según su riesgo
Dicho en palabras simples, observando el cuadro 1, la estratificación de acuerdo a procedimientos quirúrgicos es una clasificación de la cirugías según su riesgo. Nos explicamos con un ejemplo: una cirugía de meniscos de la rodilla (riesgo bajo) no es tan peligrosa en comparación a una de aneurisma de la arteria aorta (riesgo alto). Para que un paciente "resista" o no la anestesia tiene que ver el tipo de cirugía.

Pues bien, para despejar la duda de si un paciente cardíaco puede ser programado o no para cirugía electiva, aplicamos la siguiente tabla:

Cuadro 2: Tabla de factores de peligrosidad para no "resistir" una anestesia, cuya interacción nos permite anticipar el riesgo de una cirugía para determinado paciente cardíaco
Nos explicamos con ejemplos:

1. Paciente en clase funcional III (se agita al subir las escaleras), con un marcador clínico de riesgo menor (71 años de edad), que necesita una cirugía de riesgo intermedio (prótesis total de cadera). Puede ser programado. Sólo un factor de tres del cuadro 2. Buena chance para "resistir" la anestesia.

2. El paciente anterior, pero que ahora necesita una cirugía de alto riesgo (extracción de un tumor gigante de hígado, con abundante sangrado intraoperatorio). No puede ser programado. Dos factores de tres del cuadro 2. Probablemente no va a "resistir" la anestesia. En todo caso, una evaluación cardiológica no invasiva (ecocardiograma y/o prueba de esfuerzo) ayudará a decidir si puede operarse posteriormente.

3. Paciente en clase funcional III, con un marcador clínico de riesgo intermedio (tuvo un infarto al miocardio hace tres meses), que necesita una cirugía de bajo riesgo (extracción de un pólipo en intestino grueso mediante colonoscopia). No puede ser programado. Dos factores de tres del cuadro 2. Probablemente no va a "resistir" la anestesia. El cardiólogo, mediante pruebas no invasivas, indicará si la cirugía se puede llevar a cabo posteriormente.

Esperamos haber sido claros. Cualquier duda, estimados visitantes, estamos a sus órdenes.

domingo, 22 de octubre de 2017

El paciente que, definitivamente, no "resistirá" una anestesia: situaciones específicas que le impiden operarse (Parte 2)


Viene del post anterior... Parte 1

Recapitulemos: en el post anterior se explicó que, con respecto al factor Clasificación Funcional de la New York Heart Association (NYHA), pacientes con clase IV (jadeo, fatiga aún en condiciones de reposo) no podían ser programados para cirugía electiva por la alta probabilidad de presentarse complicaciones durante la operación o, mejor dicho, en lenguaje chabacano, porque no "resistirían" la anestesia.

Ahora nos ocuparemos de otro factor que nos permite adelantar qué tipo de paciente no va a "resistir" una anestesia: los marcadores clínicos de riesgo cardíaco.


Los marcadores presentados en el cuadro anterior no son más que "situaciones clínicas" que pueden poner en peligro la vida, afectar la salud, en un momento determinado, como por ejemplo infarto agudo de miocardio (situación que pone al enfermo en alto riesgo de fallecer), diabetes mellitus (situación que de no ser controlada pone al paciente en un riesgo considerable de deterioro de la salud), o edad avanzada (situación que por sí sola se considera de riesgo menor de menoscabo de la salud).

Pues bien, al igual de lo que sucede con pacientes en clase funcional IV, aquellos enfermos con un marcador clínico de riesgo cardíaco mayor no podrán ser programados para cirugía electiva pues no van a "resistir" la anestesia.

Importante insistir que la edad avanzada, per se, no constituye un factor de alto riesgo para una intervención quirúrgica bajo anestesia.

En el próximo post: ¿Y qué hay de los pacientes con clase funcional III y/o marcadores clínicos de riesgo cardíaco intermedio?

miércoles, 18 de octubre de 2017

El paciente que, definitivamente, no "resistirá" una anestesia: sus particularidades (Parte 1)


Viene del post anterior... Pacientes que por enfermedad cardíaca, pulmonar u otras creen que no "resistirán" la anestesia: método simple para determinar su riesgo y saber si pueden operarse

Nota del blogger: Estimados visitantes. No está de más recordar que este es un blog de anestesiología dirigido al público en general.
Intentamos dejarnos entender con lenguaje claro y sencillo.

En el post anterior presentamos una escala (Eagle) cuya aplicación permite establecer para cualquier paciente, de forma sencilla, el riesgo para una intervención quirúrgica bajo anestesia. Pero dicha escala de riesgo pre operatorio, y otras comúnmente utilizadas (Goldman, Detsky), no es la más completa que quisiéramos. Por tal motivo a continuación, y en posts ulteriores, presentamos las guías del American College Of Cardiology y la New York Heart Association para una determinación más puntual de lo peligrosas que pueden resultar una cirugía con su respectiva anestesia.

Clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) 

La clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) valora la actividad física del paciente con enfermedad del corazón (cardiópata), definiendo cuatro clases en base a la estimación que hace el médico durante el interrogatorio acerca de la presencia y severidad de disnea o, más fácilmente comprensible, fatiga o jadeo.


De acuerdo al cuadro anterior, el cardiópata clase I padece una enfermedad leve que prácticamente no restringe su actividad física. En la clase II ya se presenta jadeo o fatiga en acciones como caminar a 6 km/h en llano, cortar pasto, patinar, bailar. En la clase III ya se presenta gran dificultad (jadeo, fatiga) para realizar actividades "simples" como ducharse, vestirse, tender la cama, limpiar ventanas. En la clase IV la disnea (o jadeo o fatiga) está presente sin que medie actividad física alguna, en reposo.

La cirugía electiva (o programada) se define como toda aquella intervención quirúrgica que no sea de urgencia y que pueda ser demorada al menos por 24 horas. Pacientes cardiópatas clase IV ingresan a sala de operaciones con una probabilidad de 67% de muerte y no deberían ser sometidos a este tipo de operación pues, en lenguaje chabacano, no van a resistir la anestesia.

Continúa... Parte 2

lunes, 9 de octubre de 2017

Pacientes que por enfermedad cardíaca, pulmonar u otras creen que no "resistirán" la anestesia: método simple para determinar su riesgo y saber si pueden operarse


¿Quién de nosotros no tiene a un anciano familiar, amigo, vecino que necesita una intervención quirúrgica para curar alguna entidad patológica no muy compleja que digamos, pero molesta, irritante e, incluso, incapacitante, como una hernia en la ingle, una lesión de meniscos, un tumor benigno de mama, pero que no se opera por temor a no "resistir" la anestesia debido al padecimiento de una enfermedad severa cardíaca o pulmonar?

¿Quién de nosotros no ha escuchado alguna vez la reiterada recomendación "mejor que no se opere la rodilla la abuelita, por su vejez y por su asma no va a resistir la anestesia, así que simplemente aguante el dolor de sus meniscos"?

El tema de pacientes que por su avanzada edad y presencia de enfermedades cardíacas, pulmonares, renales, etc., deciden (o lo deciden sus familiares cercanos) no operarse por un problema, digamos "menor", como una rotura de meniscos de la rodilla, por temor a un elevado riesgo de complicaciones con la anestesia, y se resignan a vivir con dolor y dificultad para la deambulación por el resto de su vida, es bastante conocido. Tan conocido que la misma Isabel Allende lo menciona en una de sus más populares novelas, Retrato en Sepia:


"La dejamos descansando en su cama, salimos del cuarto y afuera él me explicó que se trataba de otro tumor, pero ya estaba demasiado anciana para intentar operarla de nuevo, no resistiría la anestesia; sólo podía tratar de controlar el dolor y asistirla para que muriera en paz".

Al respecto, tenemos buenas noticias. Hoy en día los avances en la especialidad de anestesiología permiten, gracias a drogas más seguras y técnicas e instrumentos de monitoreo modernos, atender con buen margen de seguridad a pacientes de edad avanzada y antecedentes patológicos importantes.

El asunto es ¿cómo se determina qué paciente de avanzada edad y, a título de ejemplo, cardíaco es candidato a someterse a una cirugía bajo anestesia con un buen margen de seguridad? ¿Se hace subjetivamente, al tanteo, a ojo de buen cubero?

Actualmente la literatura médica nos brinda diversas "escalas de riesgo pre operatorio", las que al ser aplicadas, no obstante el hecho de que no existe escala de riesgo "perfecta", nos faculta a establecer qué enfermo senil está en condiciones de operarse con un riesgo razonable.

Los cinco factores de la clasificación de Eagle para determinación del riesgo pre operatorio. La presencia de uno o dos de ellos conlleva un riesgo moderado de complicaciones, pero muy manejable
En la figura anterior presentamos la escala o clasificación de Eagle que, no obstante sus limitaciones, posibilitaría de manera objetiva decir a paciente y familiares que el riesgo existente, bajo o moderado, hace factible la realización de la cirugía. Además, de ella sacamos dos valiosas conclusiones:

1. La edad avanzada, por sí misma, no es motivo para decidir no operarse en razón a un "altísimo" riesgo.

2. Paciente senil, incluso portando una enfermedad tan importante como la diabetes, puede operarse con un riesgo moderado de complicaciones, que en la actualidad es muy manejable gracias a los avances de la anestesiología como especialidad médica.

En próximos posts: qué pacientes, definitivamente, no pueden someterse a una operación electiva (que no es de emergencia).

viernes, 25 de agosto de 2017

Cuando no existe negligencia pero una incompleta historia clínica puede enviar al anestesiólogo a prisión


Viene del post anterior.

Continuamos con la última parte de esta serie de posts respecto a la importancia de la historia clínica en demandas por mala praxis médica.

Muchas veces a los anestesiólogos nos toca atender a pacientes con muy alto riesgo quirúrgico como cardiópatas severos, politraumatrizados, portadores de cáncer generalizado, etc. Pueden fallecer o quedar seriamente dañados tras la cirugía y la anestesia. Comunicamos la situación a los familiares y todo está claro.

En caso de que nuestros esfuerzos resultaran vanos nos retiraremos del quirófano con la consciencia tranquila y la satisfacción de haber hecho todo lo posible por la salud de ese paciente grave. A dar vuelta a la página. ¿Seguro?

Nunca faltan una esposa muy acongojada y dolida que quiere venganza, o un hijo amargado que quiere que también los médicos compartan su dolor, o un sobrino hábil abogado que considera que no vendría mal a la familia una indemnización económica para enfrentar de mejor manera a la pérdida del jefe de la familia.

Así que con una buena demanda hacen ver a los jueces que pudo haber negligencia médica y solicitan la incautación de la historia clínica. Ésta se concreta y al momento de revisarla... ¡oh sorpresa!:


- La anamnesis o el examen clínico están ausentes: "¡los anestesiólogos prescindieron de información valiosa para salvar la vida del paciente!"

- No aparece el riesgo quirúrgico cardiovascular: "¡el anestesiólogo no consideró la grave cardiopatía del enfermo!"

- Los resultados de los exámenes preoperatorios están incompletos: "¡con razón fallece el enfermo de cáncer terminal operado, si no sabían que la hemoglobina estaba muy baja!"

- El consentimiento informado no estaba firmado por el paciente: "¡si mi papá sabía que podía morir no aceptaba operarse!"


-El "check list" no figura: "¡cómo no se van a complicar los pacientes, si no consta que hayan revisado la máquina de anestesia y los monitores!"

La demanda, pues, va a seguir su camino y estamos en graves problemas... ¡No descuidemos la historia clínica!
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